Caso de presencia de septo sinusal
Resumen
La realización de cirugía de levantamiento del suelo del seno maxilar (LSSM) en los pacientes que presentan septo sinusal, sin que ocurra perforación de la membrana sinusal, representa un verdadero desafío a los profesionales de la Implantodoncia. Siendo así, este artículo relata un caso clínico de cirugía de LSSM en paciente que poseía septo en el seno maxilar. Se buscó evidenciar los principales cuidados que deben ser tomados en el abordaje quirúrgico, así como las formas de tratamiento para las eventuales intercurrencias.
Introducción
La región posterior de la mandíbula edéntula representa un desafío especial para la planificación y ejecución de las rehabilitaciones orales implantadas. Los problemas comunes en esta región son la pérdida ósea debido a la reabsorción del proceso alveolar y la neumática del seno maxilar, además de la pobre calidad ósea.
La cirugía para levantar el suelo del seno maxilar (LSSM) es el procedimiento más comúnmente realizado para tratar tal condición. A través de esta técnica una ventana ósea es confeccionada en la pared anterior del seno maxilar, permitiendo el desprendimiento de la membrana sinusal y el llenado del espacio con biomateriales (Figura 1). A depender de la cantidad de remanente óseo nativo, los implantes se pueden instalar de forma simultánea o posterior (aproximadamente 8 meses) a la cirugía de LSSM. Los implantes instalados en senos maxilares aumentados tienen una supervivencia media del 98,6% y el 93,5% en 3 y 5 años de seguimiento, respectivamente.
La presencia de septos en el seno maxilar, especialmente en el suelo, es un factor que dificulta la realización de la cirugía de LSSM. La tasa de presencia del septo en el seno maxilar fue reportada como superior al 30% en estudios previos. La probable etiología del septo en el seno maxilar ha sido asociada a la presión causada por la masticación y el desequilibrio entre el aumento de las suturas y la reabsorción de la superficie ósea en el proceso alveolar y en el seno maxilar durante el desarrollo óseo (Figuras 2 y 3).
Las complicaciones durante la cirugía de LSSM pueden comprometer la ganancia ósea y, por consiguiente, inviabilizar la instalación del implante. La perforación de la membrana sinusal es la complicación transoperatoria más común de ocurrir. Entre los factores que pueden aumentar el riesgo de perforación de la membrana sinusal, la presencia del septo ha sido implicada como causa potencial durante el procedimiento quirúrgico (Figura 4). Por lo tanto la información de la prevalencia, localización y dirección del septo, así como la presencia de alguna patología en la base del seno, pueden ayudar al cirujano a mejor evaluar los riesgos asociados con el procedimiento en esa región.
Figura 1 – Ilustración evidenciando el llenado del seno maxilar con biomateriales.
Figura 2 – Ilustración evidenciando la presencia de septos en el suelo del seno maxilar.
Figura 3 – Imagen clínica evidenciando la presencia de septo sinusal. En estos casos el desprendimiento de la membrana sinusal es más difícil y el riesgo de perforación de la membrana aumenta.
Figura 4 – Membrana sinusal perforada durante la cirugía de LSSM con presencia de septo.
El cuidado preoperatorio en la evaluación de la presencia de variaciones anatómicas (principalmente septo sinusal) y patologías, especialmente en la base del seno maxilar, con tomografía computarizada puede dirigir la mejor planificación del procedimiento y ayudar al cirujano atenuando las posibilidades de complicaciones quirúrgicas (Figuras 5 y 6).
Ante lo expuesto, el caso clínico a continuación demuestra el protocolo quirúrgico que se utilizó en casos de cirugía para LSSM con presencia de septo sinusal.
Figura 5 – Corte tomográfico evidenciando la presencia de septo sinusal.
Figura 6 (A-B) – Ilustraciones que muestran las posibilidades de modificaciones en el diseño de la ventana ósea que el cirujano puede realizar con el objetivo de facilitar el desprendimiento de la membrana sinusal y disminuir el riesgo de perforación de la misma.
Relato de Caso
Paciente MJS, género femenino, 58 años de edad, buen estado de salud general, buscó para instalación de implantes dentales quejándose de la ausencia de dos dientes. El examen clínico y el tomográfico revelaron ausencias de los elementos 14 y 15, neumometría extensa del seno maxilar y presencia de septo sinusal en su interior (Figura 7).
El plan de tratamiento propuesto fue la realización de abordaje quirúrgico para levantar el suelo del seno maxilar envolviendo el septo sinusal, con instalación simultánea de dos implantes dentales.
La cirugía fue iniciada por medio de un colgajo trapezoidal, con una incisión horizontal en la cresta del reborde edéntulo y incisiones relajantes verticales (una incisión en la región anterior y otra en la región posterior), seguida de desprendimiento mucoperiosteal, confección de la ventana ósea y desprendimiento de la membrana sinusal. El diseño de la ventana ósea, así como la elevación de la membrana se realizaron con extremo cuidado, teniendo en cuenta la presencia del septo y el riesgo de perforación (Figuras 8, 9 y 10).
Figura 7 – Imagen tomográfica evidenciando las ausencias dentales, así como la extensa pneumatización del seno maxilar y presencia de septo sinusal.
Figura 8 – Modificação da osteotomia realizada no presente caso visando diminuir o risco de perfuração da
membrana sinusal.
Figura 9 – Juego de curetas específicas para levantamiento del piso del seno maxilar (Supremo, Sao Paulo-Brasil).
Figura 10 – Aspecto clínico después de la confección de la ventana ósea y elevación de la membrana sinusal. Se observa la presencia del septo, así como ausencia de perforación de la membrana.
Después de elevación de la membrana, se realizó el fresado e instalación de dos implantes cono morse 3.8x10mm (SIN, São Paulo-Brasil) con estabilidad inicial de 20 Ncm. El fresado e instalación de los implantes se hizo de acuerdo con las recomendaciones del fabricante (Figuras 11 y 12).
En la secuencia, todos los gaps y espacios vacíos de la región implantada recibieron relleno con injerto óseo bovino medular (Lumina-Porous, Criteria, São Carlos-Brasil). Inicialmente, el biomaterial fue acomodado para llenar toda la región posterior del seno maxilar y luego se llenó todo lo demás (Figuras 13 y 14). En el biomaterial se añadió membrana de colágeno reabsorbible (Lumina-Coat, Criteria, São Carlos-Brasil) con el objetivo de impedir la invasión de los tejidos blandos hacia el interior del injerto y la cavidad sinusal (Figura 15). El procedimiento quirúrgico fue finalizado con la realización de sutura utilizando hilo de nylon 4-0 (Figura 16).
Figura 11 – Después del fresado los implantes fueron instalados y anclados en el remanente óseo cervical.
Figura 12 – Implantes instalados. Se observa el paralelismo entre los mismos, así como la necesidad de relleno con biomaterial.
Figura 13 – Relleno del seno maxilar con biomateriales. Se observa que el mismo se acompaña en la región posterior del seno maxilar de forma cuidadosa.
Figura 14 – Aspecto después de relleno total. Obsérvese que se utilizó un biomaterial medular con gránulos mayores, lo que de acuerdo con la literatura actual favorece la neoformación ósea.
Figura 15 – Membrana de colágeno recubriendo todo el biomaterial. De este modo se disminuye la invasión de tejidos blandos hacia el interior del injerto.
Figura 16 – Realización de sutura con hilo de nylon.
La paciente fue acompañada periódicamente durante el período de cicatrización. Después de 6 meses del postoperatorio, la paciente regresó a la cirugía de reapertura, en la que se observó un aspecto de normalidad y salud de los tejidos involucrados. En consecuencia, se realizaron los procedimientos de moldeo, confección e instalación de las coronas protéticas sobre los implantes (Figuras 17, 18 y 19). Doce meses después de la instalación de las coronas, se realizó un examen radiográfico periapical que evidenció la estabilidad de los resultados alcanzados (Figura 20).
Figura 17 – Cicatrizadores instalados. Se observa el aspecto de salud de los tejidos blandos involucrados.
Figura 18 – Vista oclusal de las coronas protéticas atornilladas en el modelo de yeso. Se observa el adecuado posicionamiento de los implantes de acuerdo con la emergencia de los tornillos.
Figura 19 – Coronas protéticas atornilladas en la boca de la paciente. Se observa el resultado satisfactorio alcanzado.
Figura 20 – Examen radiográfico periapical con un año de seguimiento después de la colocación de las coronas dentales. Se observa la homogeneidad del injerto, así como la ausencia de remodelación ósea periimplantada.
Conclusión
La presencia de septo sinusal dificulta la realización de cirugía de LSSM, lo que viene a requerir del cirujano modificaciones en la realización de la osteotomía, así como conocimiento y habilidad para eludir las eventuales intercurrencias.
